Các kỹ thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh

TRỊNH MINH TRANH
VŨ QUANG VIỆT
TRẦN THANH VỸ
NGUYỄN THỊ NGỌC THỦY

KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC – MẠCH MÁU – BƯỚU CỔ

Lõm ngực bẩm sinh là biến dạng lồng ngực bẩm sinh do sự phát triển bất thường của một số xương sườn và xương ức làm cho lồng ngực bị lõm vào.
Dị tật lõm ngực bẩm sinh ít gặp ở chủng tộc da đen, thường gặp ở chủng tộc da trắng chiếm tỉ lệ 1/400 – 1/300 trẻ sinh ra còn sống, tỉ lệ nam nhiều gấp 4 lần nữ. Người ta cho rằng lõm ngực bẩm sinh đã được nhận biết từ thời xa xưa, nhưng sớm nhất là vào thế kỷ 16 Johan Schenck (1531-1590) ghi lại trong y văn về dị tật này. Vào năm 1594 Bauhinus mô tả một trường hợp lõm ngực nặng với các triệu chứng khó thở và ho nhiều do chèn ép phổi nặng.

Năm 1820, yếu tố di truyền được ghi nhận. Tác giả Coulson mô tả 3 anh em trong một gia đình cùng bị biến dạng lõm ngực bẩm sinh, đến năm 1892 Williams mô tả một bệnh nhân 17 tuổi bị tật này có cha và anh trai cũng bị tương tự.

Nhiều trường hợp báo cáo vào thế kỷ 19, năm 1882 W.Ebstein báo cáo 5 trường hợp ông mô tả đầy đủ các triệu chứng của di tật lõm ngực bẩm sinh. Điều trị thời điểm này còn rất hạn chế, chủ yếu tập thể dục. Phẫu thuật viên trong giai đoạn này còn ít kinh nghiệm, còn giai đoạn tìm hiểu làm thế nào dự phòng phổi xẹp khi mở ngực.

CÁC TIẾN BỘ CỦA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

Ngoại lồng ngực là lĩnh vực bị cấm cho đến những năm đầu thế kỷ 20, vì vậy đến năm 1911 Mayer mới thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên điều trị lõm ngực bẩm sinh. Ông đã cắt bỏ sụn sườn 2 và 3 bên phải cho một bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh nhưng tình trạng biến dạng vẫn không cải thiện

Năm 1913 Sauerbruch, ông là người phát minh ra buồng áp lực âm dùng trong ngoại lồng ngực, đã mổ cắt thành ngực trước cho một bệnh nhân bị lõm ngực bẩm sinh. Ông cắt từ sụn sườn 5 đến 9 bao gồm cả phần xương ức bên cạnh. Trước mổ, bệnh nhân khó thở và đánh trống ngực ngay khi nghỉ, không làm việc được trong xưởng sản xuất đồng hồ của cha anh ta. Sau mổ, nhìn thấy tim đập ngay dưới khối cơ ngực nhưng anh ta không còn khó thở, làm việc bình thường, thậm chí lấy vợ sau đó 3 năm.

2. PHÂN LOẠI DỊ TẬT LÕM NGỰC

Lúc đầu việc phân loại dị tật lõm ngực không được quan tâm cho đến khi có sự can thiệp điều trị ngoại khoa. Các phẫu thuật viên nỗ lực xây dựng thành những bảng phân loại chính xác và dễ áp dụng cho mục đích điều trị.

Phân loại đơn giản nhất gồm 2 loại lõm ngực: lõm ngực đồng tâm và lõm ngực lệch tâm. Dựa vào vị trí điểm lõm sâu nhất so với đường giữa xương ức. điểm lõm sâu nhất nằm trên đường giữa xương ức là lõm ngực đồng tâm, nếu lệch xương ức gọi lõm ngực lệch tâm. Phân loại này dễ hiểu tuy nhiên không mô tả được hết các thể lệch tâm.

Phân loại theo tác giả Nuss

Nuss phân loại dựa vào các đặc điểm: hình dạng vùng lõm, chiều dài đoạn xương ức bị lõm và độ xoắn vặn của xương ức

Phân loại theo tác giả Hyung Joo Park

Park phân loại dị dạng lõm ngực thành 5 types:

Type IA: lõm ngực đồng tâm khu trú

–          Type IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng

–          Type IIA1: lõm ngực lệch tâm khu trú

–          Type IIA2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng

–          Type IIA3:lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài( Vertical type hay Grand Canyon type)

–          Type IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi và lõm

3.       SINH BỆNH HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH

·   Sinh bệnh học

Cơ chế chính xác gây ra dị tật này chưa được biết. Cho đến nay về di truyền học vẫn chưa tìm ra yếu tố di truyền gây ra sự hình thành và phát triển tình trạng lõm ngực, ngoài sự liên quan 35% các trường hợp lõm ngực với các hội chứng di truyền nhưng Marfan, Poland, Ehlers Danos.

Mặc dù xương ức bị lõm xuống do sụn sườn phát triển quá mức nhưng cơ chế vẫn chưa giải thích được. Lester(1957) cho rằng do sự bất thường cơ hoành nhưng rất ít bằng chứng ủng hộ lý thuyết này. Hecker(1988) mô tả sự thay đổi mô học của sụn sườn ở di tật này giống với sụn sườn bệnh nhân vẹo cột sống, hoại tử xương vô trùng(aseptic osteonecrosis), và quá trình viêm nhưng ý nghĩa và bệnh nguyên của những thay đổi này vẫn chưa biết đến.

Tần suất mắc bệnh tăng có liên quan đến tính chất gia đình. Theo hồi cứu y văn của Robert C. Shamberger và Welch(1988) 37% có tiền sử gia đình có dị dạng thành ngực. 3 trong 4 anh chị em ruột trong một gia đình bị bệnh. Scherer(1988) ghi nhận ở những bệnh nhân bi hội chứng Marfan co tần suất mắc bệnh cao thường nặng và kèm với vẹo cột sống. Cho đến nay không thấy bất cứ một bất thường nào về yếu tố di truyền cũng như không thấy bất cứ một thay đổi sinh hóa nào trên những bệnh nhân bị bệnh này, vì vậy chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Theo Welch và Kearney(1974), những bệnh nhân bị hội chứng khiếm khuyết cơ thành bụng( hội chứng bụng trái mận) thường bị lõm ngực bẩm sinh. Ngoài ra lõm ngực bẩm sinh còn gặp ở những bệnh nhân bệnh lý cơ hoặc khiếm khuyết nhiễm sắc thể như hội chứng Turner.

·       Biến đổi về sinh lý

Hiện tượng lõm xương ức kéo theo sự phát triển bất thường các sụn sườn lân cận, sự phát triển bất thường sụn sườn gây ra hiện tượng đau ngực tại các vị trí này.

Một vài tác giả cho rằng lõm ngực bẩm sinh không ảnh hưởng lên chức năng tim phổi như Haller(1970). Tuy nhiên có một sự cải thiện về sức chịu đựng và hoạt động thể lực đáng kể sau mổ, điển hình là trường hợp Sauerbruch mổ năm 1913. Nhiều báo cáo mang tính chất giai thoại trong 3 thập niên sau đó củng cố quan điểm này.

Qua nhiều năm, người ta nhận thấy một số bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh có bất thường sinh lý sau mổ tình trạng rối loạn được cải thiện hoàn toàn.

Những phương pháp đo lường chức năng tim phổi lúc ban đầu chưa phát triển nên hầu như không có bằng chứng thuyết phục nào về sự suy giảm chức năng tim phổi. Trong nhiều nghiên cứu ban đầu các kết quả nằm trong giới hạn bình thường.

Thường nghe được âm thổi tâm thu ở bệnh nhân lõm ngực, âm thổi này được giải thích do xương ức nằm gần động mạch phổi.

·       Biến đổi của chức năng phổi

Brown và Cook (1951) đã nghiên cứu chức năng hô hấp ở những bệnh nhân trước và sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy dung tích sống bình thường khả năng gắng sức tối đa cải thiện hơn 50% ở 9/11 bệnh nhân nghiên cứu.

Weg (1967) đo chức năng hô hấp cho nhóm 25 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh so sánh với 50 người bình thường, cả hai nhóm đều có chức năng hô hấp bình thường nhưng nhóm bệnh có dung tích sống(VC) và thể tích thông khí tối đa thấp hơn nhiều so với nhóm chứng.

Castile (1982) khảo sát chức năng hô hấp cho 7 bệnh nhân lõm ngực, trong đó có 5 bệnh nhân có triệu chứng khi găng sức. Tất cả các chỉ số chức năng hô hấp bình thường so với dự đoán tuy nhiên mức độ tiêu thụ oxy gia tăng đáng kể ở 4 bệnh nhân có triệu chứng khi hoạt động thể lực. Kiểu tiêu thụ oxy ở 4 bệnh nhân có triệu chứng rất khác với 3 bệnh nhân còn lại và khác với những người bình thường. Những bệnh nhân không có trệu chứng khi gắng sức có kiểu tiêu thụ oxy như người bình thường.

Tác giả Cahill (1984) nghiên cứu trước mổ và sau mổ trên 5 bệnh nhân ngực ức gà và  14 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh. Không có bất cứ một bất thường nào ở nhóm bệnh nhân ngực ức gà. Trên nhóm bệnh nhân lõm ngực dung tích sống (VC) không thay đổi sau mổ, thể tích phổi toàn bộ (TLC) có thay đổi ít, nhưng thay đổi có ý nghĩa thông khí chủ ý tối đa (MVV). Khả năng gắng sức cải thiện tốt ở những bệnh nhân lõm ngực, đánh giá dựa vào thời gian gắng sức toàn bộ và mức độ tiêu thụ oxy tối đa. Trong lúc thực hiện test gắng sức tần số tim thấp hơn, mức độ tiêu thụ oxy ổn định, thông khí phút cao hơn sau mổ.

Mead (1985) nghiên cứu cử động khung sườn, ông đáng giá bằng cách đo áp lực trong ổ bụng và thấy rằng áp lực trong ổ bụng bình thường như vậy cử động khung sườn bình thường ở bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh.

Blickman (1985) đánh giá chức năng phổi 17 em bé bị lõm ngực bẩm sinh bằng cách đo nhấp nháy đồ thông khí – tưới máu trước và sau mổ. Nghiên cứu về thông khí bất thường 12 bệnh nhân trước mổ sau mổ cải thiện 7 bệnh nhân. Khảo sát tưới máu có có 10 bệnh nhân bất thường trước mổ , sau mổ cải thiện được 6 bệnh nhân. Tỉ số thông khí – tưới máu bất thường ở 10 bệnh nhân trước mổ và sau mổ cải thiện 6 bệnh nhân.

·       Các dấu hiệu trên điện tim

Bất thường trên điện tim thường gặp và được qui là do bất thường cấu trúc thành ngực, tim bị lệch và xoay qua bên trái khoang lồng ngực.

·       Dấu hiệu điện tim trước mổ trên 32 bệnh nhân của Welch

Bệnh nhân có triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực theo dõi Holter 24 giờ cũng như siêu âm tim ghi nhận có sa van 2 lá. Sau mổ các rối loạn nhịp tự giải quyết.

·       Nghiên cứu về chức năng tim mạch

Sự lệch xương ức ra sau đè vào thất phải. Mổ tử thi một bệnh nhân lõm ngực năm 1912 đã chứng minh điều này. Garusi và D’Ettore (1964) dùng quang động mạch xác định tim bị đẩy lệch về bên trái và thành trước thất phải bị xương ức đè vào. Nhiều tác giả chứng minh áp lực trong thất phải và nhĩ phải tăng cao như trong viêm màng ngoài tim co thắt.

Năm 1962, Bevegard đánh giá 16 bệnh nhân lõm ngực bằng thông tim phải và nghiên cứu hoạt động gắng sức. Ông nhận thấy khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân khi ngồi giảm hơn 20% so với lúc nằm, do ở bệnh nhân lõm ngực có  khoảng cách từ xương ức đến cột sống ngắn. Nghiên cứu cho thấy thể tích nhát bóp giảm nhiều so với người bình thường. Và sự tăng thể tích nhát bóp khi thay đổi tư thế cũng thấp. Vì vậy cung lượng tim ở bệnh nhân lõm ngực cũng giảm hơn so với người bình thường, và ở những bệnh nhân này có tần số tim nhanh khi hoạt động thể lực. Áp lực trong buồng tim ở những bệnh nhân này bình thường lúc nghỉ cũng như khi gắng sức, tuy nhiên thể tích tâm thất giảm rõ ràng.

Năm 1967, Gattiker và Buhlmann chứng minh sự giới hạn của thể tích nhát bóp trên lô nghiên cứu 19 bệnh nhân. Khi bệnh nhân đứng thẳng tần số tim 170 và khả năng gắng sức giảm 18% so với lúc ngồi, nguyên nhân do giảm thể tích nhát bóp.

Peterson (1985) nghiên cứu chụp mạch máu băng phóng xạ và hoạt động gắng sức trên 13 bệnh nhi. Trước mổ có 10 em đạt đến tần số tim mục tiêu khi cho thực hiện gắng sức, 4 em không có triệu chứng. Sau mổ 12 em đạt được tới tần số tim mục tiêu, 9 em không có triệu chứng. Sau mổ thể tích hai thất cuối thì tâm trương tăng và thể tích nhát bóp tăng 19%, nghiên cứu này không ghi nhận về chỉ số tim.

Wynn (1990) công bố những dữ kiện ngược lại với những nghiên cứu trước. Mặc dù khó bác bỏ kết quả trong nghiên cứu này, nhưng người ta tin vào những kết quả trước bởi vì các chỉ số được đo lường hầu như chính xác.

·       Nghiên cứu siêu âm tim

Các tác giả Bon Tampo (1975), Salomon (1975), Schutte (1981) báo cáo những trường hợp sa van hai lá ở những bệnh nhân có đường kính ngực trước – sau hẹp, biến dạng thành ngực trước, vẹo cột sống. Udoshi (1979) sa van hai lá tìm thấy 6/33 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh. Saint-Mezard(1986) phát hiện 11/17 bệnh nhân có sa van hai lá.

Xương ức đè vào tim từ phía trước gây biến dạng vòng van hai lá hoặc buồng thất gây sa van hai lá ở những bệnh nhân này. Năm 1987, báo cáo 23 bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh có sa van hai lá chẩn đoán dự trên siêu âm tim, sau mổ 10 bệnh nhân không còn sa van hai lá.

4.       KHỞI PHÁT VÀ DIỄN TIẾN BỆNH

Dị tật có thể phát hiện ngay sau sinh hoặc vào lúc đến tuổi dậy thì. Đa số các trường hợp phát hiện ngay sau sinh.

Diễn tiến tự nhiên của dị tật không tự khỏi, mức độ lõm ngực có thể giữ nguyên như sau khi sinh đến lúc trưởng thành. Tuy nhiên đa số các trường hợp diễn tiến nặng dần, diễn tiến chậm từ sau sinh đến tuổi dậy thì và nặng lên rất nhanh trong giai đoạn dậy thì.

5.       TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

·       Các triệu chứng cơ năng

Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt giai đoạn nhũ nhi và lúc trẻ. Nhưng trẻ em lớn than đau vùng biến dạng sụn hoặc đau vùng trước tim sau khi hoạt động gắng sức. Một số bệnh nhân bị hồi hộp đánh trống ngực có lẽ do rối loạn nhịp nhĩ. Khó thở khi hoạt động gắng sức.

·       Triệu chứng thực thể

Mõm tim nằm lệch về bên trái. Thành ngực trước có vùng lõm sâu hình chén hoặc dẹt rộng. Nghe tim có thể có âm thổi tâm thu của sa van 2 lá.

·       Đánh giá mức độ nặng của dị tật

Đánh giá mức độ nặng lõm ngực bẩm sinh dựa vào các chỉ số.

Chỉ số Haller:  được tính dựa trên CT Scan cắt ngang qua vị trí lõm sâu nhất, tỉ số chiều ngang lồng ngực lớn nhất trên CT Scan và khoảng cách từ vị trí sâu nhất đến bờ trước thân sống tương ứng. Chỉ số Haller bình thường 2,5; Haller Index từ 3,25 đến 5,5 phản ánh tình trạng lõm ngực nặng cần phẫu thuật tạo hình sớm.

 Chỉ số đốt sống ngực thấp:  được tính bằng cách dựa trên phim XQ nghiêng. Kẽ đường thẳng từ mũi kiếm đến bờ sau đốt sống ngực 12. Chỉ số IVI = BC/AC.

6.       CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Lịch sử điều trị lõm ngực bẩm sinh chia nhiều giai đoạn: giai đoạn từ 1911 đến 1920, phẫu thuật thực hiện bằng cách cắt bỏ thành ngực trước, Sauerbrush thực hiện kỹ thuật này đầu tiên. Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm: có thể gây hô hấp đảo ngược, tim không được bảo vệ, và bất lợi về thẩm mỹ. Giai đoạn 1920 đến 1930 là thời kỳ dùng khung kéo từ bên ngoài, tuy nhiên các kỹ thuật này nhanh chóng không còn sử dụng nữa vì tính chất cồng kềnh của nó, không thực tế, và tệ hơn là tăng nguy cơ nhiễm trùng (1,6). Giai đoạn 1940 đến 1950 là giai đoạn cắt sụn sườn biến dạng, mở ngang xương ức, không dùng dụng cụ nâng hỗ trợ xương ức, phương pháp này có tỉ lệ tái phát cao, nhất là ở những trẻ em lớn. Giai đoạn từ 1950, phương phát cắt ngang sụn sườn biến dạng hoặc cắt bỏ sụn sườn biến dạng , mở ngang xương ức và có sử dụng các dụng cụ nâng hỗ trợ xương ức từ bên trong đã trở thành phương pháp chuẩn điều trị lõm ngực bẩm sinh, được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

Tuy nhiên phương pháp chuẩn này phức tạp, thời gian mổ lâu, mất máu nhiều và có tỉ lệ thất bại khá cao từ 5% đến 36%, cũng như có nhiều biến chứng (2,4).

Có một vấn đề đặt ra trong giai đoạn này là phẫu thuật thích hợp nhất ở lứa tuổi nào. Nếu mổ cho những trẻ lớn sẽ khó khăn, thời gian mổ kéo dài và mất máu nhiều, còn mổ trẻ nhỏ sẽ ảnh hưởng đến sự pháp triển của lồng ngực, gây biến chứng teo hẹp lồng ngực (4). Theo shamberger và Morchuis (2,5) có sự suy giảm chức năng hô hấp sau phẫu thuật và tình trạng suy giảm nặng dần theo thời gian.

Phẫu thuật Ravitch

Năm 1920 Sauerbruch thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt sụn sườn và mở xương ức sau đó Ravitch phổ biến kỹ thuật này. Sauerbruch chủ trương kéo bên ngoài xương ức trong thời gian 6 tuần sau mổ để tránh tái phát. Kỹ thuật này ngay tức khắc được các phẫu thuật viên châu Âu ứng dụng và cũng nhanh chóng phổ biến ở Mỹ.

Năm 1939 Ochsner và De Barkey báo cáo kinh nghiệm của họ phẫu thuật này và hồi cứu lại toàn bộ y văn về lĩnh vực lõm ngực bẩm sinh. Cũng năm 1939, Lincohn Brown báo cáo kinh nghiệm của ông ta trên 2 bệnh nhân và hồi cứu lại y văn, đặc biệt ông chú ý đến bệnh nguyên, ông cho rằng dây chằng cơ hoành ngắn và lực kéo cơ hoành là các yếu tố nguyên nhân.

Tác giả Ravitch tin vào cơ chế bệnh sinh của Lincohn Brown, ông chủ trương di động toàn bộ xương ức cắt bó cơ liên dườn bám vào xương ức, cơ thẳng bụng, chỗ bám cơ hoành, và mũi kiếm xương ức. Năm 1947 ông công bố 8 trường hợp phẫu thuật với phương pháp Sauerbruch cải tiến này, ông để tự do xương ức không kéo từ ngoài vì ông tin rằng xương ức không bị chìm trong lồng ngực nữa do đã giải phóng hết chỗ bám.

Phương pháp cải tiến này sau đó người ta thấy tăng tỉ lệ tái phát do đã không kéo xương ức. Năm 1956 Wallgren và Sulamaa  sử dụng một thanh kim loại nâng bên trong thay vì kéo từ ngoài. Thanh kim loại được đặt xuyên phần dưới xương ức từ bên này qua bên kia.

Năm 1961, Adkins and Blades dùng thanh kim loại đặt sau xương ức chứ không xuyên qua xương ức và kỹ thuật này ứng dụng nhiều năm sau đó.

Tạo hình lồng ngực ở người trẻ

Năm 1958, Welch chủ trương không cắt chỗ bám cơ liên sườn, cơ thẳng bụng ít xâm lấn hơn Ravitch nhưng vẫn chủ trương phẫu thuật ở người trẻ. Pena đã quan tâm đến sự phát triển bất bình thường ở những bệnh nhân mổ cắt sụn trước giai đoạn dậy thì. Ông chứng minh trên thực nghiệm những con thỏ con phát triển một cách bất thường nếu cắt bỏ sụn sườn trong giai đoạn trưởng thành. Ông tuyên bố rằng cần phát triển kỹ thuật khác để điều trị di dạng này và xem xét lại tuổi nào thích hợp cho phẫu thuật này.

Haller cũng đề cập đến vấn đề rối loạn phát triển sụn  trong bài báo của ông: “hẹp lồng ngực do cắt sụn quá rộng và quá sớm trong phẫu thuật tạo hình lại thành ngực cho bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh”. Sau đó các phẫu thuật viên không thực hiện phẫu thuật cho trẻ em và đợi qua tuổi dậy thì, và họ bàn về phương pháp cải tiến phẫu thuật. Các bác sĩ nhi khoa do dự khi chuyển bệnh nhân cho khoa ngoại.

Sự phát triển phẫu thuật Nuss

Tác giả Nuss là phẫu thuật viên nhi khoa tại bệnh viện King Daughter Children’s Hospital ở Florida là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này. Ông thực hiện từ năm 1986 đến năm 1997 ông báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật này trên 42 bệnh nhân. Từ sau công trình này nhiều bệnh viện ở Mỹ và Châu Âu thực hiện phẫu thuật này. Ban đầu phẩu thuật Nuss áp dụng cho dị tật lõm ngực đồng tâm và tuổi từ 6 đến 18 tuổi.

Các nước châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc đã áp dụng phẫu thuật Nuss từ nhiều năm về trước. Ở Đông Nam Á, Thái Lan vàSingapore đã áp dụng phẫu thuật này cho một số trường hợp.

Tại Việt Nam, từ tháng 9 năm 2007 Giáo Sư Hàn Quốc đã thực hiện phẫu thuật cho 3 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ tháng 3 năm 2008 Bệnh Viện Đại Học Y Dược  đã triển khai điều trị dị dạng lồng ngực. Hội nghị ngoại lồng ngực toàn quốc tháng 12 năm 2008 báo cáo 2 đề tài về phẫu thuật dị tật lõm ngực: 83 bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Đại Học Y Dược và 62 bệnh nhân tại Bệnh Viện Chợ Rẫy có kết quả rất tốt.

Chỉ định phẫu thuật Nuss

Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu thuật cho tất cả những bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên, nên chỉ định cho các em từ 3 tuổi đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này các em chưa đến trường vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập của các em và khi lớn lên các em không còn nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như bản thân đã bị dị tật.  ông dựa vào diễn tiến tự nhiên của di tật lõm ngực bẩm sinh, và vì lí do thẩm mỹ. Diễn tiến tự nhiên của lõm ngực bẩm sinh sẽ nặng dần theo tuổi và sẽ biến dạng nhanh, nặng và phức tạp khi bắt đầu tuổi dậy thì và suốt trong giai đoạn này.

Chỉ định phẫu thuật dựa vào triệu chứng mệt khi vận động gắng sức, dấu hiệu đẩy lệch tim và yêu cầu về thẩm mỹ của bệnh nhân. Chúng tôi cũng đồng ý theo khuyến cáo của tác giả Park nên chỉ định phẫu thuật cho các em từ 3 tuổi đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này các em chưa đến trường vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập của các em và khi lớn lên các em không còn nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như bản thân đã bị dị tật. Như vậy, các em sẽ không ảnh hưởng tâm lý. Tác giả Nuss chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân từ 6 đến 18 tuổi, ông không phẫu thuật cho bệnh nhân dưới 6 tuổi vì ông cho rằng trẻ không hợp tác và rất hiếu động dễ gây di lệnh thanh kim loại, còn trên 18 tuổi ông cho rằng không nâng lên được vì thành ngực cứng. chúng tôi sử dụng khung nâng và phương pháp cố định 5 điểm chỉ thép nên tránh được di lệnh và hỗ trợ nâng thành ngực ở những bệnh nhân lớn tuổi. (7)

Chỉ định đặt 1 hay 2 thanh kim loại dựa vào tỉ lệ biến dạng xương ức, nếu xương ức biến dạng hơn 50% nên đặt 2 thanh kim loại. trẻ em trước tuổi dậy thì chỉ đặt 1 thanh vì thành ngực các em rất mềm mại dễ chỉnh sửa.

Kỹ thuật thực hiện phẫu thuật Nuss

Phẫu thuật Nuss tiến hành bằng xác định lại type biến dạng các vị trí lồi lõm trên thành ngực, đo  và uốn thanh kim loại theo lý thuyết TER-COM. Hai vết mổ 1,5cm hai bên thành ngực, dùng clamp mạch máu Crawforth bóc tách trung thất xuyên qua khoang màng phổi đối bên, đặt khung kim loại đã uốn định hình vào trong lồng ngực. Chụp X quang trên bàn mổ đánh giá vị trí đặt khung kim loại và phát hiện biến chứng sớm.

Giảm đau hậu phẫu gần bằng phong bế thần kinh liên sườn với bupivacain 0,25% sau đó dùng giảm đau truyền liên tục hoặc tê ngoài màng cứng giảm đau.

7.       CÁC BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

Biến chứng sớm( xảy ra trong thánng đầu tiên)

–          Tràn khí màng phổi 6.9%

–          Tụ dịch vết mổ 3.3%

–          Di lệch thanh 2.4%

–          Thủng tim

Biến chứng muộn

–          Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim 1.5%

–          Di lệch thanh 1.2%

–          Tràn máu màng phổi 0.9%

Yếu tố nguy cơ xảy ra biến chứng là kinh nghiệm phẫu thuật viên và độ nặng của biến dạng lồng ngực. Tràn khí màng phổi không còn biến chứng đáng ngại nữa do sử dụng ống dẫn lưu Hamo-Vac cho vào trong lồng ngực trong những trường hợp mổ phức tạp. Càng về sau này biến chứng tràn khí màng phổi đã ít xảy ra.

Di lệch thanh kim loại là biến chứng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Nếu di lệch nặng cần phẫu thuật lại ngay. Biến chứng lệch thanh do cố định không đúng mức hoặc do biến dạng lồng ngực quá nặng. Để tránh biến chứng này có nhiều phương pháp cố định thanh kim loại, một trong những cách hiệu quả là sử dụng phương pháp cố định 5 điểm chỉ thép.

Thủng tim là biến chướng ít gặp nhưng đa số các bệnh viện có phẫu thuật dị tật này có báo cao một vài trường hợp, tuy nhiên chưa có báo cao tử vong do biến chứng này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brown et al(1939). “ Surgical treatment of the incipient stage in infancy and correction of th deformity in the fully developed stage”. J tharac Surg 9: 164-184.
2. Chamberger. Surgery of the Chest, 1: 355-376.
3. Donald Nuss, Robert E. kelly et al (1998). “A 10-years review of mimimally invasive technique for correction of pectus excavatum”. J Pediatr Surg 33: 545-552.
4. Haller JA, Colombani PM, et al.(1996). “ Chest wall construction after too extensive and too early operations for pectus excavatum”. Ann ThorSurg 61: 1618-1625.
5. Morshuis WJ, Mulder H, Wapperom G, et al(1992). “ Pectus Excavatum: A clinical study with long term posoperative follow up”. Eur J Cardiothorac Surg 6:318-329.
6. Ochsner A, DeBakey M(1939). “ Report of a case and review of the literature”. J Thorac Surg 8: 469-511.
7. Park HJ, Lee SY, et al(2004). “ The Nuss procedure for pectus excavatum: Evolution of techniques and results on 322 patients”. Ann Thorac Surg 77:289-295.
8. Park HJ, Lee SY, et al(2004). “ Complication associated with the Nuss procedure: Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications”. J Pediatr Surg 39:391-395.