Lịch sử phương pháp điều trị lõm ngực trên thế giới và Việt Nam

Lịch sử điều trị lõm ngực bẩm sinh chia nhiều giai đoạn:
Giai đoạn từ 1911 đến 1920: Phẫu thuật thực hiện bằng cách cắt bỏ thành ngực trước, Sauerbrush thực hiện kỹ thuật này đầu tiên. Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm: có thể gây hô hấp đảo ngược, tim không được bảo vệ, và bất lợi về thẩm mỹ. Giai đoạn 1920 đến 1930: Thời kỳ dùng khung kéo từ bên ngoài, tuy nhiên các kỹ thuật này nhanh chóng không còn sử dụng nữa vì tính chất cồng kềnh của nó, không thực tế, và tệ hơn là tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Giai đoạn 1940 đến 1950: Giai đoạn cắt sụn sườn biến dạng, mở ngang xương ức, không dùng dụng cụ nâng hỗ trợ xương ức, phương pháp này có tỉ lệ tái phát cao, nhất là ở những trẻ em lớn.
Giai đoạn từ 1950: Phương phát cắt ngang sụn sườn biến dạng hoặc cắt bỏ sụn sườn biến dạng , mở ngang xương ức và có sử dụng các dụng cụ nâng hỗ trợ xương ức từ bên trong đã trở thành phương pháp chuẩn điều trị lõm ngực bẩm sinh, được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Tuy nhiên phương pháp chuẩn này phức tạp, thời gian mổ lâu, mất máu nhiều và có tỉ lệ thất bại khá cao từ 5% đến 36%, cũng như có nhiều biến chứng.
Có một vấn đề đặt ra trong giai đoạn này là phẫu thuật thích hợp nhất ở lứa tuổi nào. Nếu mổ cho những trẻ lớn sẽ khó khăn, thời gian mổ kéo dài và mất máu nhiều, còn mổ trẻ nhỏ sẽ ảnh hưởng đến sự pháp triển của lồng ngực, gây biến chứng teo hẹp lồng ngực. Theo shamberger và Morchuis có sự suy giảm chức năng hô hấp sau phẫu thuật và tình trạng suy giảm nặng dần theo thời gian.
Phẫu thuật Ravitch
Năm 1920 Sauerbruch thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt sụn sườn và mở xương ức sau đó Ravitch phổ biến kỹ thuật này. Sauerbruch chủ trương kéo bên ngoài xương ức trong thời gian 6 tuần sau mổ để tránh tái phát. Kỹ thuật này ngay tức khắc được các phẫu thuật viên châu Âu ứng dụng và cũng nhanh chóng phổ biến ở Mỹ.
Năm 1939 Ochsner và De Barkey báo cáo kinh nghiệm của họ phẫu thuật này và hồi cứu lại toàn bộ y văn về lĩnh vực lõm ngực bẩm sinh. Cũng năm 1939, Lincohn Brown báo cáo kinh nghiệm của ông ta trên 2 bệnh nhân và hồi cứu lại y văn, đặc biệt ông chú ý đến bệnh nguyên, ông cho rằng dây chằng cơ hoành ngắn và lực kéo cơ hoành là các yếu tố nguyên nhân.
Tác giả Ravitch tin vào cơ chế bệnh sinh của Lincohn Brown, ông chủ trương di động toàn bộ xương ức cắt bó cơ liên dườn bám vào xương ức, cơ thẳng bụng, chỗ bám cơ hoành, và mũi kiếm xương ức. Năm 1947 ông công bố 8 trường hợp phẫu thuật với phương pháp Sauerbruch cải tiến này, ông để tự do xương ức không kéo từ ngoài vì ông tin rằng xương ức không bị chìm trong lồng ngực nữa do đã giải phóng hết chỗ bám.
Phương pháp cải tiến này sau đó người ta thấy tăng tỉ lệ tái phát do đã không kéo xương ức. Năm 1956 Wallgren và Sulamaa sử dụng một thanh kim loại nâng bên trong thay vì kéo từ ngoài. Thanh kim loại được đặt xuyên phần dưới xương ức từ bên này qua bên kia.
Năm 1961, Adkins and Blades dùng thanh kim loại đặt sau xương ức chứ không xuyên qua xương ức và kỹ thuật này ứng dụng nhiều năm sau đó.
Tạo hình lồng ngực ở người trẻ
Năm 1958, Welch chủ trương không cắt chỗ bám cơ liên sườn, cơ thẳng bụng ít xâm lấn hơn Ravitch nhưng vẫn chủ trương phẫu thuật ở người trẻ. Pena đã quan tâm đến sự phát triển bất bình thường ở những bệnh nhân mổ cắt sụn trước giai đoạn dậy thì. Ông chứng minh trên thực nghiệm những con thỏ con phát triển một cách bất thường nếu cắt bỏ sụn sườn trong giai đoạn trưởng thành. Ông tuyên bố rằng cần phát triển kỹ thuật khác để điều trị di dạng này và xem xét lại tuổi nào thích hợp cho phẫu thuật này.
Haller cũng đề cập đến vấn đề rối loạn phát triển sụn trong bài báo của ông: “hẹp lồng ngực do cắt sụn quá rộng và quá sớm trong phẫu thuật tạo hình lại thành ngực cho bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh”. Sau đó các phẫu thuật viên không thực hiện phẫu thuật cho trẻ em và đợi qua tuổi dậy thì, và họ bàn về phương pháp cải tiến phẫu thuật. Các bác sĩ nhi khoa do dự khi chuyển bệnh nhân cho khoa ngoại.
Sự phát triển phẫu thuật Nuss
Tác giả Nuss là phẫu thuật viên nhi khoa tại bệnh viện King Daughter Children’s Hospital ở Florida là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này. Ông thực hiện từ năm 1986 đến năm 1997 ông báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật này trên 42 bệnh nhân. Từ sau công trình này nhiều bệnh viện ở Mỹ và Châu Âu thực hiện phẫu thuật này. Ban đầu phẩu thuật Nuss áp dụng cho dị tật lõm ngực đồng tâm và tuổi từ 6 đến 18 tuổi.
Các nước châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc đã áp dụng phẫu thuật Nuss từ nhiều năm về trước. Ở Đông Nam Á, Thái Lan và Singapore đã áp dụng phẫu thuật này cho một số trường hợp.
Tại Việt Nam, từ tháng 9 năm 2007 Giáo Sư Hàn Quốc đã thực hiện phẫu thuật cho 3 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ tháng 3 năm 2008 Bệnh Viện Đại Học Y Dược đã triển khai điều trị dị dạng lồng ngực. Hội nghị ngoại lồng ngực toàn quốc tháng 12 năm 2008 báo cáo 2 đề tài về phẫu thuật dị tật lõm ngực: 83 bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Đại Học Y Dược và 62 bệnh nhân tại Bệnh Viện Chợ Rẫy có kết quả rất tốt.

Chỉ định phẫu thuật Nuss
Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu thuật cho tất cả những bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên, nên chỉ định cho các em từ 3 tuổi đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này các em chưa đến trường vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập của các em và khi lớn lên các em không còn nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như bản thân đã bị dị tật. Ông dựa vào diễn tiến tự nhiên của di tật lõm ngực bẩm sinh, và vì lí do thẩm mỹ. Diễn tiến tự nhiên của lõm ngực bẩm sinh sẽ nặng dần theo tuổi và sẽ biến dạng nhanh, nặng và phức tạp khi bắt đầu tuổi dậy thì và suốt trong giai đoạn này.
Chỉ định phẫu thuật dựa vào triệu chứng mệt khi vận động gắng sức, dấu hiệu đẩy lệch tim và yêu cầu về thẩm mỹ của bệnh nhân. Chúng tôi cũng đồng ý theo khuyến cáo của tác giả Park nên chỉ định phẫu thuật cho các em từ 3 tuổi đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này các em chưa đến trường vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập của các em và khi lớn lên các em không còn nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như bản thân đã bị dị tật. Như vậy, các em sẽ không ảnh hưởng tâm lý. Tác giả Nuss chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân từ 6 đến 18 tuổi, ông không phẫu thuật cho bệnh nhân dưới 6 tuổi vì ông cho rằng trẻ không hợp tác và rất hiếu động dễ gây di lệnh thanh kim loại, còn trên 18 tuổi ông cho rằng không nâng lên được vì thành ngực cứng. chúng tôi sử dụng khung nâng và phương pháp cố định 5 điểm chỉ thép nên tránh được di lệnh và hỗ trợ nâng thành ngực ở những bệnh nhân lớn tuổi.
Chỉ định đặt 1 hay 2 thanh kim loại dựa vào tỉ lệ biến dạng xương ức, nếu xương ức biến dạng hơn 50% nên đặt 2 thanh kim loại. Trẻ em trước tuổi dậy thì chỉ đặt 1 thanh vì thành ngực các em rất mềm mại dễ chỉnh sửa.

(st)